Asamblea General

La Asamblea General Agrupa al conjunto de afiliados o de accionistas. En las organizaciones de la economía social (mutuales, cooperativas, asociaciones), la Asamblea General es el órgano de decisión más importante. Esta, define los objetivos y la política general de la organización.

Asesor Médico

Médico que trabaja para un microseguro y al que brinda asesoramiento así como a los proveedores de asistencia médica a los pacientes. Asesora al microseguro en la firma de convenios con los proveedores de asistencia médica. Controla la pertinencia de la asistencia brindada, la legitimidad y el respeto de las reglas relativas al reembolso. Puede también intervenir en las actividades de educación para la salud.

Asistencia hospitalaria

Asistencia proporcionada con ocasión de la hospitalización de un paciente, es decir, de la estancia en un hospital durante al menos una noche.

Asistencia médica básica

Asistencia médica corriente brindada a los pacientes en los establecimientos médicos, primer punto de contacto de la población con el sistema de salud. Comprende la asistencia preventiva y de promoción, la asistencia curativa simple y la recuperación nutricional.

Asociación

Agrupación de personas que se reúnen libremente con miras a la consecución de un determinado objetivo o a la defensa de los intereses comunes. Ejemplo, asociación de productores, de consumidores, de defensa de los derechos humanos, deportiva, cultural, etc. Al contrario de las sociedades comerciales, las asociaciones desarrollan sus actividades sin fines de lucro.

Atención ambulatoria

Asistencia brindada en un establecimiento médico, pero sin hospitalización o ingreso del paciente.

Atención a domicilio

Asistencia brindada en el domicilio del paciente. Así, en algunos países, los médicos o los enfermeros realizan visitas a domicilio, cuyas tarifas son más elevadas debido a que tienen en

Atención especializada

Consultas con médicos especialistas (ginecólogo, pediatra, cirujano, etc.), así como los actos médicos técnicos (radiología, biología clínica, etc.).

Atención primaria de salud

Estrategia de desarrollo de la salud basada en la mejora de la calidad de los servicios de salud del primer nivel, en la extensión (del componente curativo a las actividades de prevención y de promoción) y en el estímulo de la participación de la población en la gestión de los servicios y en la cobertura de sus costos.

Beneficiario (de un microseguro)

Cualquier persona que, en calidad de afiliado o de persona a cargo, se beneficia de los servicios del microseguro.

Cartera de riesgos

Conjunto de contratos escritos que no están en curso de validez. Cada contrato cubre a una o a varias personas contra una determinada cantidad de riesgos que corresponden a las prestaciones cubiertas.

Control social

Se llama así al control interno inducido por la existencia de relaciones sociales entre los afiliados (se conocen, son del mismo grupo étnico, etc.). El control social no constituye un mecanismo formal de control.

Convenio (entre un microseguro y un proveedor de asistencia)

Acuerdo concluido entre el proveedor de asistencia y el microseguro, que comprende la definición de los servicios cubiertos, las tarifas que han de aplicarse, la cuantía y las modalidades de reembolso. Los convenios deben garantizar al afiliado la posibilidad de disponer de una asistencia de calidad a un precio razonable conocido con antelación.

Cooperativa

Asociación de personas que se agrupan voluntariamente para lograr un objetivo común mediante la formación de una empresa controlada democráticamente, que aportan una cuota equitativa del capital que se requiere y aceptan una justa parte en los riesgos y beneficios, y en cuyo funcionamiento los socios participan activamente (Extracto de la Recomendación 127 sobre las cooperativas de la Organización Internacional del Trabajo).

Costos ocultos

Corresponden a los recursos puestos a disposición y utilizados por el microseguro que no son contabilizados en la cuenta de resultados.

Cotización

Suma de dinero determinada, pagada con carácter periódico al microseguro por el afiliado para poder gozar de sus servicios. Lo más frecuente es que la cotización se refiere a la contribución del afiliado cuando la misma es proporcional a su salario. En caso contrario (cuantía fija), se utiliza con frecuencia el término "prima".

Derecho de afiliación

Suma de dinero pagada a un microseguro por el nuevo afiliado en el momento de su inscripción: la misma cubre los gastos administrativos y no se recupera en caso de darse de baja. El derecho de afiliación se conoce también como derecho de ingreso, de inscripción o de admisión.

Derivación obligatoria

Designa la obligación de consultar a un médico de un determinado nivel antes de poder ser recibido en un establecimiento médico de nivel superior. El médico deriva al paciente al nivel superior.

Ejercicio (contable)

Período en el cual se establecen los estados financieros. Por lo general, la elección del ejercicio está sujeta a una reglamentación. A menudo, el ejercicio corresponde al año civil.

Especialidad

Medicamento protegido por una licencia y vendido bajo un nombre de marca elegido por el fabricante.

Establecimiento médico o establecimiento sanitario

Cualquier estructura u organización que interviene en el ámbito de la salud en calidad de proveedor de asistencia médica a la población (centro de salud, dispensario, consultorio médico, hospital, etc.).

Fondo de garantía

Se conoce con esta denominación un fondo al que puede recurrir el microseguro en caso de dificultades financieras. Por lo general, el fondo de garantía interviene en forma de préstamo al microseguro que lo solicita. Los casos que permiten el recurso al fondo de garantía están definidos a menudo con precisión. La intervención del fondo de garantía puede estar condicionada a modificaciones en el funcionamiento del microseguro.

Fondo de reserva

Capitales propios constituidos por el microseguro para hacer frente a los gastos futuros especialmente, en caso de situaciones imprevistas. Su cuantía es, por lo general, objeto de disposiciones reglamentarias.

Franquicia

Cuando un microseguro sólo cubre las cuantías superiores a una suma establecida con antelación, dicha suma se conoce como "franquicia". Por lo general, la franquicia se fija en función del tipo de servicios cubiertos.

Garantías

Conjunto de ventajas otorgadas por un asegurador a un asegurado a cambio del pago de las cotizaciones o de una prima de seguro.

Medicamentos esenciales

Los medicamentos esenciales son aquellos seleccionados por la OMS por su importancia para prevenir o curar las enfermedades más frecuentes en un país. La utilización de esta selección permite mejorar los tratamientos y garantizar un uso adecuado de los medicamentos, y contribuye a reducir los gastos de salud.

Medicamentos genéricos

Medicamento designado por el nombre de su principio activo más importante y no por su nombre comercial. Por lo general, la Denominación Común Internacional (DCI), establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), corresponde al nombre genérico.

Médico – Consejero

Médico que trabaja para un SA y le da consejos, al igual que a los proveedores de asistencia y a los pacientes. Aconseja al SA en el establecimiento de convenios con los proveedores de asistencia. Controla la pertinencia de la asistencia brindada, la legitimidad y el respeto de las reglas del reembolso. Puede intervenir también en actividades de educación para la salud.

Movimiento social

Todo grupo social organizado (asociación de personas, sindicato, agrupación, mutual, cooperativa…) que desarrolla acciones que favorecen el bienestar de sus afiliados y de la sociedad en general.

Mutualización del riesgo

Principio según el cual los riesgos individuales son agrupados para ser redistribuidos entre los afiliados. Se trata de una participación en el riesgo en la que se fundamentan los mecanismos del seguro.

Nivel de infraestructuras sanitarias

Conjunto de infraestructuras de salud cuyas funciones son idénticas. Los dispensarios, centros de salud o consultorios médicos, constituyen el primer nivel; los hospitales de zona, el segundo nivel; los hospitales regionales o los hospitales universitarios, el tercero. En general, se requiere un sistema de derivación para pasar de un nivel a otro (excepto en casos de urgencia), lo que significa, por ejemplo, que para acceder a un hospital, tiene que haber una "derivación" de un dispensario.

Oferta de asistencia médica

Se llama así al conjunto de servicios de salud a disposición de una determinada población.

Paciente

Persona sometida a un examen médico, que sigue un tratamiento o que es objeto de una intervención quirúrgica.

Pérdida

Se llama así a la diferencia entre los ingresos y los gastos del ejercicio cuando los gastos son superiores a los ingresos. Con arreglo a las legislaciones y al estatuto jurídico de la organización, pueden utilizarse términos como "déficit".

Período de prueba o período de espera

También llamado período de observación o de carencia (o simplemente de espera), corresponde al tiempo durante el cual un nuevo afiliado paga sus cotizaciones sin tener derecho a los servicios del microseguro. Este período es necesario para evitar que algunas personas se afilien sólo en el momento preciso en que surge la necesidad, para retirarse inmediatamente después (por ejemplo, la afiliación ante un parto inminente).

Persona a cargo

Persona que, sin estar afiliada al microseguro, goza de sus servicios debido a su vínculo de parentesco con un afiliado (por ejemplo, un cónyuge, un hijo, un padre, etc.).

Personalidad jurídica

La personalidad jurídica puede ser otorgada a las personas físicas o jurídicas. La persona física es cualquier ser humano, mientras que la persona jurídica es un grupo de individuos al que la ley reconoce una personalidad jurídica distinta de la de los afiliados. Al igual que una persona física, una persona jurídica tiene derechos y obligaciones. La personalidad jurídica puede adquirirse mediante el registro bajo diferentes formas: asociación sin fines de lucro (ASFL), cooperativa, mutual, sociedad anónima, sociedad de responsabilidad limitada (SRL), etc.

Previsión

Actitud que consiste en adoptar un determinado número de medidas, con el fin de organizarse para poder hacer frente a la ocurrencia futura de un riesgo. Por ejemplo, almacenar artículos alimenticios en previsión de una sequía o de una escasez, ahorrar con miras a una boda, etc.

Proveedores de asistencia médica

Término general referido a cualquier persona o establecimiento médico que brinda servicios de salud a un paciente.

Protección social

Término general que cubre todas las garantías contra la reducción o pérdida del ingreso en casos de enfermedad, vejez, desempleo u otras contingencias, incluyendo solidaridad familiar y de grupo, ahorros individuales o colectivos, seguro privado, seguro social, prestaciones suministradas por las mutuales, seguridad social, etc. (Tesauro de la Oficina Internacional del Trabajo, Ginebra, 1998).

Reaseguro

Es un mecanismo según el cual un sistema de seguro suscribe un seguro con otro seguro. Se trata, por tanto, del seguro del asegurador. Es un seguro de segundo grado para un microseguro que lo vincula a un reasegurador. Este mecanismo permite una diversificación de los riesgos y su distribución con arreglo a una base más amplia.

Reglamento interno

Documento que fija las reglas y las modalidades prácticas del funcionamiento de una asociación, que todos los afiliados deben comprometerse a respetar. El reglamento interno completa y hace más explícitos los estatutos.

Riesgo

Probabilidad de que se produzca un acontecimiento (bueno o malo). Por extensión, acontecimiento no deseable contra el cual uno se asegura. Los principales riesgos sociales son: la enfermedad, la invalidez, la vejez, el desempleo, el fallecimiento, etc. (Véase seguridad social). Los riesgos sociales positivos son el matrimonio, el nacimiento, etc.

Riesgo de consumo excesivo

Se refiere al fenómeno según el cual los beneficiarios de un seguro tienen una tendencia a consumir abusivamente o más que de costumbre, los servicios propuestos, de modo tal que se "rentabilicen" al máximo las cotizaciones pagadas.

Riesgos de salud

En materia de asistencia médica, se establece la diferencia entre grandes riesgos y pequeños riesgos. Los grandes riesgos son aquellos que implican gastos importantes, como una hospitalización, un parto, una operación quirúrgica, etc. Los pequeños riesgos son aquellos que representan gastos menos elevados, como las consultas con un médico generalista o la compra de medicamentos.

Riesgo de sobreprescripción

Los proveedores de asistencia médica pueden provocar un aumento de las prestaciones al prescribir una asistencia inútil sin oposición del paciente por el hecho de que éste último sabe que está asegurado.

Riesgo moral

El riesgo moral es el fenómeno según el cual los beneficiarios de un seguro tienen una tendencia a consumir de manera abusiva, o más que de costumbre, los servicios propuestos, de modo de "rentabilizar" al máximo las cotizaciones pagadas. Para algunos autores, el riesgo moral, se refiere también a los abusos en la prescripción por parte de los proveedores de asistencia médica.

Salud

Según la definición de la OMS: "La salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no consiste sólo en la ausencia de una enfermedad o de una minusvalía.

Seguridad social

Protección que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas públicas, contra las privaciones económicas y sociales que de otra manera derivarían de la desaparición o de una fuerte reducción de sus ingresos como consecuencia de enfermedad, maternidad, accidente del trabajo o enfermedad profesional, desempleo, invalidez, vejez y muerte; y también la protección en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias con hijos (Según el Convenio 102 de la Organización Internacional del Trabajo relativo a la seguridad social [norma mínima]).

Seguro

Sistema de cobertura de riesgos o de acontecimientos inciertos, mediante la distribución previa, entre varias personas, de los costos derivados de la ocurrencia de estos riesgos.

En el lenguaje corriente, el seguro hace referencia :

• al contrato que garantiza las prestaciones definidas en caso de ocurrencia de un riesgo específico, contra el pago de una prima o de cotizaciones por parte del « cliente » ;

• a la empresa o a la organización (comercial o no, pública o privada) que administra los contratos de seguros.

Seguro comercial

Sistema de cobertura de riesgos mediante un contrato suscrito entre un asegurador (o una compañía de seguros) y un asegurado (individuo o grupo). A cambio del pago de primas/ cotizaciones, el asegurador garantiza al asegurado el pago de una prestación convenida, en caso de ocurrencia de un determinado riesgo (incendio, inundación, robo, accidente, enfermedad, pérdida de cosechas, etc.). Los seguros comerciales persiguen fines de lucro.

Seguro de grupo

Contrato de seguro suscrito entre una compañía comercial de seguros y un grupo de beneficiarios (lo más frecuente es que sea todo el personal de una empresa). Se trata de una cobertura complementaria de los sistemas de seguridad social, ya sea en el ámbito de la asistencia médica (por ejemplo, un seguro de hospitalización), ya sea en el de las pensiones de jubilación (ingreso garantizado tras el final de la vida laboral del asalariado).

Seguro de salud complementario (seguro de enfermedad complementario)

Sistema facultativo de cobertura de los gastos de salud no asumidos por el régimen de seguridad social, organizado por una iniciativa privada, con mayor frecuencia, una mutual o una compañía de seguros.

Seguro de salud obligatorio (seguro de enfermedad obligatorio)

Sistema legal y obligatorio de cobertura por la colectividad de los gastos de salud de un individuo en el marco de un régimen de seguridad social generalizado y organizado por el Estado.

Seguro social

Expresión utilizada, por lo general, para designar los sistemas de seguro obligatorio vigentes en algunos países desarrollados (por ejemplo, en Europa), basados en la solidaridad nacional. El gobierno de Bismarck, en Alemania, fue el primero en instaurar un sistema de seguro social en este sentido y, a partir de entonces, el mismo ha servido de inspiración a algunos sistemas similares en Europa.

En un sentido más amplio, el seguro social puede también entenderse como cualquier sistema de seguro que no tenga fines de lucro y que se base en la solidaridad social, con carácter voluntario u obligatorio. Las mutuales constituyen un ejemplo de ello.

Selección adversa

Existe la selección adversa cuando las personas expuestas a un riesgo superior a la media, se afilian a un sistema de seguro en una proporción más elevada de la que ellas representan en comparación con la población en general. Esta situación puede comprometer la viabilidad financiera del sistema debido a un nivel de gastos demasiado elevado para el afiliado.

Siniestralidad (de un SA)

Designa la relación entre las prestaciones de que gozan los afiliados y las cotizaciones que éstos pagan al SA.

Suma de cuantía fija (prestación)

Se refiere a la cuantía pagada como prestación a los afiliados cuando la misma se fija con antelación, independientemente del monto real de los gastos médicos.

Superávit

Se conoce con este nombre la diferencia entre los ingresos y los gastos del ejercicio, cuando los ingresos son superiores a los gastos. Con arreglo a las legislaciones y al estatuto jurídico de la organización, pueden utilizarse otros términos como "utilidad" o "ganancia".

Tercer pagador

Sistema de pago de gastos de salud en el que el afiliado sólo paga al proveedor la parte del costo de la asistencia que corre a su cargo (ticket moderador). El microseguro paga el complemento de dicho costo directamente al proveedor.

Ticket moderador

Representa la parte del costo del servicio cubierto deducido de la cuantía reembolsada al afiliado. Se expresa en porcentaje. Se le llama "ticket moderador" porque permite moderar el consumo de asistencia médica.

Tope de los gastos cubiertos

El microseguro puede limitar la cobertura a una cuantía máxima para una contingencia particular. La parte de los gastos superior a dicha cuantía, corre a cargo del afiliado. Este tope permite limitar los gastos del microseguro y protegerlo de los casos "catastróficos" que, por su costo muy elevado, podrían entrañar la quiebra del sistema.

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